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《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》解读

来源:市医疗保障局 日期:2020-08-04 17:10 字号:【
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经市政府第39次常务会议审议批准,市人民政府办公室印发了《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》(以下简称《方案》)

一、《方案》的起草背景与意义

首先是贯彻落实党中央、国务院、省、市重大决策部署的需要。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险地市级统筹。”2019年12月31日,省医保局、省财政厅、省税务局联合下发了《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》(湘医保发〔2019〕43号),要求“各市州要在2020年4月底前出台基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法,2020年10月1日起全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹。” 省、市政府将全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹列入了2020年度重点工作。

其次是提升医保基金抗风险能力的现实需要。目前,我市医保基金实行的县区级统筹。单一县区基金抗风险能力较弱。我市各县市区人口基数差异较大,人口最多的平江县有99.55万人,人口最少的屈原区仅有8.84万人,导致城乡居民医保参保人数县区间差异很大。而职工医保县市区的参保人数普遍较少(平均到每个县区参保22000余人),遇到突发情况,单一县区的医保基金和财政很难独自承担风险。

再次是促进社会公平正义的需要。在县区级统筹的管理模式下,各统筹区自求基金平衡,待遇水平参差不齐,经办管理自成体系。特别是待遇保障水平的明显差异显失公平,亦成为社会不稳定因素之一。通过参保登记、保费征收和待遇支付标准的全面统一,可以实现医保缴费负担和待遇享受标准全市范围内基本公平。

二、《方案》的总体要求

(一)工作目标。在2020年10月全面实行以政策统一为基础,以基金统收统支为核心,以基金预算管理为约束,以信息系统统一为支撑,以统一经办管理服务为依托,以防控基金风险为目标的基本医疗保险市级统筹制度。

(二)基本原则。主要包括维护公平、风险共济、责任分担和服务优化四个基本原则。

三、《方案》的基本内容。主要包括四个方面的统一。

(一)统一基本政策。在国家和省里规定的权限内,根据基金承受能力,统一制定本地区医保参保登记及缴费政策和待遇标准,全市范围内统一执行。

(二)统一基金管理。我市职工基本医疗保险和大病互助、城乡居民医疗保险按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理,建立市级风险储备金制度,在市本级及县市区之间调剂使用,均衡负担,实现全市医保基金当期收支平衡。

(三)统一信息系统。全市范围内应用全省统一的医保信息系统,确保全部业务系统办理,全部数据系统管理,实现数据网上流,资金网上走,整个业务实时记录,有痕办理,责任可追溯。

(四)统一业务流程。在统一信息系统的基础上,建立市本级及县市区一体化的工作流程和分工协作的工作机制,确保业务办理和服务标准统一,协议医疗机构和协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准统一,实现医疗保障“一站式”服务。

四、《方案》的配套保障措施。

(一)明确市、县两级的管理责任。市级管理责任主要是制定政策,对县市区医保工作实行目标考核,保障全市基金安全稳定运行。县级管理责任主要是执行政策,完成上级下达的基金征缴、支出和安全管理目标任务,负责本行政区域内基金的日常监督管理。

(二)妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前的历史遗留问题由各级政府(管委会)负责,分类妥善处理:对财政历年拖欠的费用制定清欠计划,分期分批清缴;对困难企业欠缴的医疗保险费由企业或企业主管部门负责清偿;医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用由各地根据具体情况限期妥善解决。

(三)切实加强基金征缴和监管。各地要加强经办服务,做到应保尽保,不得以招商引资等名义自行降低缴费工资基数和缴费标准;严格执行统一的医保待遇政策,强化医疗服务监管,严厉打击骗取套取医保基金的行为。

(四)明确基金缺口分担责任。政策性缺口首先通过各自的医保基金累计结余解决,不足部分由市级风险储备金调剂解决,通过上述途径弥补仍有缺口的,由同级政府负责。管理性缺口通过各自累计结余基金解决,不足部分由同级政府自行补足。

(五)建立健全目标考核管理制度。市级每年年初下达市本级和各县市区医保目标考核任务,量化考核,强化各级管理责任,任务完成情况纳入各地各相关单位年度绩效目标考核。县市区(含市本级)超额完成任务形成的当年基金结余全额计入该地区统筹基金结余科目。